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介護保険各種様式集

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください。

(※青色の文字をクリックするとダウンロードできます。)

 

●1 介護認定関係

1―1介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(Excel

1―2介護保険(要介護認定・要支援認定)区分変更申請書(Excel)

1―3要介護認定情報提供申請書(Word)

1―4介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取り下げ願書(Word)

1―5主治医意見書作成料請求書・主治医意見書作成料請求明細書(Word)

1―6介護保険サービスの種類指定変更申請書(Excel

 

●2 居宅サービス計画作成依頼届

2-1居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word)

2-2居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【記入例】(Word)

2-3居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用) (Word)

2-4居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用)【記入例】(Word)

 

●3 福祉用具関係

 3-1介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Excel

3-2介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(記入例)(PDF)

3-3介護保険による「軽度者に係る福祉用具貸与の利用」の承認申請について(Word)

3-4サービス担当者会議に対する照会(Excel

3-5「軽度者に係る福祉用具貸与の利用」について別表【参考資料】(Excel)

3-6遅延理由書(Word)

3-7軽度者に係る福祉用具の利用について(報告)(Word)

3-8介護保険による「軽度者に係る福祉用具貸与の利用」確認申請の遅延について(Word)

 

●4 住宅改修関係

4-1介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(Excel

4-2介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(記入例)(PDF)

4-3住宅改修が必要な理由書(Excel

4-4住宅改修が必要な理由書(記入例)(PDF)

4-5住宅改修の承諾書(Excel

 

●5 高額介護関係

5-1介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(Excel

 

●6 高額医療合算介護サービス関係

6-1高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(Excel

 

●7 負担限度額認定関係

7-1介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月以降用)(Word)

7-2介護保険負担限度額認定申請書に係る同意書(平成28年8月以降用)(Word)

7-3介護保険負担限度額認定申請書(記入例)(平成28年8月以降用) (PDF)

7-4介護保険負担限度額認定申請書添付書類通帳写し(例) (PDF)

 

●8 社会福祉法人等による利用者負担額軽減関係

8-1社会福祉法人等による利用者負担額軽減申出書(Word)

8-2社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書(Word)

8-3社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書(記入例)(Word)

8-4軽減対象要件確認書(Word)

 

●9 過誤調整関係 ※通常過誤:毎月15日まで 同月過誤は事前にご相談ください

 9-1介護給付費明細書過誤調整依頼書(Excel

 

●10 事故報告関係

10-1事故報告書かがみ(Word)

10-2指定介護サービス事業者事故報告書(Word)

 

●11 その他

 11-1介護保険被保険者証等再交付申請書(Word)

 11-2介護保険に係る送付先変更届(Excel

11-3委任状(Word)

11-4(事業所向け)介護保険に係る質問票 ※H25年4月更新(Word)

 11-5介護保険住所地特例適用・変更・終了届(Word)

 11-6介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(Word)

 11-7見守り的援助による身体介護算定の承認申請書 (Word)

 

12 ケアプラン会議様式関係

12-1ケアプランチェックシート(Excel)

 12-2居宅サービス計画書(1表)(Word)

12-3居宅サービス計画書(2表)(Word)

12-4居宅サービス計画書(3表)(Word)

12-5確認マニュアル(Excel)

12-6ケアプラン修正・承認届け(Excel)

12-7ケアプラン内容変更届(Excel)

12-8ケアプラン点検の流れ(PDF)

12-9提出が必要ない場合(Word)

 

このページの担当部署
市民福祉部 高齢・介護福祉課 介護給付グループ
〒895-8650 神田町3-22
電話番号:0996-23-5111 FAX番号:0996-23-5131
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