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日常生活支援総合事業様式集

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください

介護予防・日常生活支援総合事業関係の各種様式をダウンロードできますので、どうぞご利用ください。

(※青色の文字をクリックするとダウンロードできます。)

●1 総合事業(訪問型サービス・通所型サービス)指定(更新)関係

 ①指定(更新)共通様式

1―1指定(更新)申請書(Word)

1-2参考様式1(勤務体制一覧表)(Excel)

1―3参考様式2(サービス提供責任者経歴書)(Word)

1―4参考様式3(生活相談員経歴書)(Word)

1―5参考様式4(平面図)(Excel)

1―6参考様式5(設備・備品等一覧表)(Word)

1―7参考様式6(苦情処理概要)(Word)

1―8参考様式7(サービス提供実施一覧)(Word)

1―9参考様式8(誓約書)(Word)

指定(更新)申請に係る添付書類一覧表(PDF)

 

②付表(訪問型サービス・通所型サービス)

2―1付表1-1指定に係る記載事項(訪問型)(Excel

2―2付表1-2一部実施する場合の記載事項(訪問型)(Excel

2―3付表1-3サービス提供責任者一覧(訪問型)(Excel

2―4付表2-1指定に関する記載事項(通所型)(Excel

2―5付表2-2単位目以降の記載事項(通所型)(Excel

 

③変更届等共通様式

3―1変更届出書(Word

3―2変更届添付書類一覧(Excel

3-3廃止・休止・再開届出書(Word

 

加算関係届出書類等

4-1介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excel

4-2介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excel

 4-3添付書類一覧表(Excel

 4-4添付書類様式集(Excel

 

●2 サービスコード関係

4-10訪問型・通所型・介護予防ケアマネジメントコード一式(CSV)(令和元年9月30日まで)

訪問型・通所型・介護予防ケアマネジメントコード一式(CSV)(令和元年10月1日から)

4-11薩摩川内市訪問型サービス(独自)A2サービスコード表(令和元年9月30日まで)

薩摩川内市訪問型サービス(独自)A2サービスコード表(令和元年10月1日から)

4-12薩摩川内市通所型サービス(独自)A6サービスコード表(令和元年9月30日まで)

薩摩川内市通所型サービス(独自)A6サービスコード表(令和元年10月1日から)

4-13薩摩川内市介護予防ケアマネジメントAFサービスコード表(令和元年9月30日まで)

薩摩川内市介護予防ケアマネジメントAFサービスコード表(令和元年10月1日から)

※4-10はシステムバージョンアップ用のファイルです。

 

●3 その他様式関係

5-1介護保険(要介護認定・要支援認定等)及び

日常生活支援総合事業申請書(Excel

 5-2介護職員処遇改善加算届出書(単独事業所)(Excel

 5-3介護職員処遇改善加算届出書(複数事業所)(Excel

 ※介護職員処遇改善加算届出所に添付する他の様式については、鹿児島県HPからダウンロードしてください。

 

●4 参考資料

6-1介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン(PDF

6-2介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン(概要)(PDF

6-3総合事業Q&A 平成26年 9月30日版(PDF

6-4総合事業Q&A 平成26年11月10日版(PDF

6-5総合事業Q&A 平成27年 1月 9日版(PDF

6-6総合事業Q&A 平成27年 2月 4日版(PDF

6-7総合事業Q&A 平成27年 3月31日版(PDF

6-8総合事業Q&A 平成27年 8月19日版(PDF

6-9総合事業Q&A 平成28年 4月18日版(PDF

6-10地域支援事業実施要綱等(介護保険最新情報653号(PDF

 6-11地域支援事業実施要綱等(介護保険最新情報727号(PDF

このページの担当部署
市民福祉部 高齢・介護福祉課 介護指導グループ
〒895-8650 神田町3-22
電話番号:0996-23-5111 FAX番号:0996-23-5131
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