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地域密着型サービス事業様式集

地域密着型サービス事業関係の各種様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください。

(※青色の文字をクリックするとダウンロードできます。)

 

地域密着型サービス事業者申請関係(指定・更新・変更・廃止・休止・再開)

 

●1 地域密着型サービス事業指定申請関係

 共通様式

1―1 指定申請書(第2号様式)

 

地域密着型通所介護

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設

 

 

●2 地域密着型サービス事業指定更新関係

 共通様式

2―1 指定更新申請書(様式第7号)

2―2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

2―3 経歴書

2―4 事業所の平面図

2―5 設備・備品等一覧表

2―6 居室面積一覧表

2―7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

2―8 サービス提供実施単位一覧表

2―9 介護支援専門員一覧

2―10 資産の状況

2―11 運営推進会議の構成員

 

地域密着型通所介護

2―12 指定更新に係る添付書類一覧

2―13 付表9-1(単独型・併設型)

2―14 付表9-2(共用型)

2―15 付表9-3(事業所所在地以外の場所)

2―16 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

2―17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

2―18 誓約書(別紙27)

 

認知症対応型通所介護

2―19 指定更新に係る添付書類一覧

2―20 付表2-1(単独型・併設型)

2―21 付表2-2(共用型)

2―22 付表2-3(事業所所在地以外の場所)

2―23 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

2―24 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

2―25 誓約書(別紙28)

 

小規模多機能型居宅介護

2―26 指定更新に係る添付書類一覧

2―27 付表3-1

2―28 付表3-2(事業所所在地以外の場所)

2―29 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

2―30 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

2―31 誓約書(別紙28)

 

認知症対応型共同生活介護

2―32 指定更新に係る添付書類一覧

2―33 付表4

2―34 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

2―35 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

2―36 誓約書(別紙28)

 

地域密着型介護老人福祉施設

2―37 指定更新に係る添付書類一覧

2―38 付表6

2―39 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

2―40 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

2―41 誓約書(別紙27)

 

 

●3 変更届様式関係

3-1 変更届出書(様式第4号)

3-2 変更届添付書類一覧

3-3 変更届添付書類様式

3―4 誓約書(別紙27)

3―5 誓約書(別紙28)

 ※変更届は、変更後、10日以内に提出してください。(地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更を除く。)

 

 

●4 介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式関係

4-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

4-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

4-3 介護給付費算定に係る添付書類一覧

4-4 加算届出書様式集

 

※サービスごとの加算届提出期限

サービスの種類

算定の開始時期

認知症対応型通所介護、

小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護

毎月15日以前に提出⇒翌月から

16日以降に提出⇒翌々月から

認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出された月の翌月から(提出された日が月の初日である場合はその月から)

 

 

●5 廃止・休止・再開届様式関係

5-1 廃止・休止・再開届出書(様式第5号)

 ※廃止届及び休止届は、廃止または休止しようとする日の1月前までに提出してください。

 ※再開届は、再開後、10日以内に提出してください。

このページの担当部署
市民福祉部 高齢・介護福祉課 介護指導グループ
〒895-8650 神田町3-22
電話番号:0996-23-5111 FAX番号:0996-23-5131
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