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地域密着型サービス事業様式集

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください

地域密着型サービス事業関係の各種様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください。

(※青色の文字をクリックするとダウンロードできます。)

 

地域密着型サービス事業者申請関係(指定・更新・変更・廃止・休止・再開)

 

●1 地域密着型サービス事業指定申請関係

 共通様式

1―1 指定申請書(第2号様式)

 

地域密着型通所介護

※ 地域密着型通所介護事業所等の開設に係る留意事項

1―2 指定申請に係る添付書類一覧

1―3 付表9

1―4 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1―5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

1―6 誓約書

 

認知症対応型通所介護

※ 地域密着型通所介護事業所等の開設に係る留意事項

1―7 指定申請に係る添付書類一覧

1―8 付表2-1(単独型・併設型)

1―9 付表2-2(共用型)

1―10 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1―11 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

1―12 誓約書

 

小規模多機能型居宅介護

1―13 指定申請に係る添付書類一覧

1―14 付表3-1

1―15 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1―16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

1―17 誓約書

 

認知症対応型共同生活介護

1―18 指定申請に係る添付書類一覧

1―19 付表4

1―20 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1―21 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

1―22 誓約書

 

地域密着型介護老人福祉施設

1―23 指定申請に係る添付書類一覧

1―24 付表6

1―25 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1―26 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

1―27 誓約書

 

 

●2 地域密着型サービス事業指定更新関係

 共通様式

2―1 指定更新申請書(様式第7号)

2―2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

2―3 経歴書

2―4 事業所の平面図

2―5 設備・備品等一覧表

2―6 居室面積一覧表

2―7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

2―8 サービス提供実施単位一覧表

2―9 介護支援専門員一覧

2―10 運営推進会議の構成員

 

地域密着型通所介護

2―11 指定更新に係る添付書類一覧

2―12 付表9

2―13 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

2―14 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

2―15 誓約書

 

認知症対応型通所介護

2―16 指定更新に係る添付書類一覧

2―17 付表2-1(単独型・併設型)

2―18 付表2-2(共用型)

2―19 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

2―20 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

2―21 誓約書

 

小規模多機能型居宅介護

2―22 指定更新に係る添付書類一覧

2―23 付表3-1

2―24 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

2―25 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

2―26 誓約書

 

認知症対応型共同生活介護

2―27 指定更新に係る添付書類一覧

2―28 付表4

2―29 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

2―30 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

2―31 誓約書

 

地域密着型介護老人福祉施設

2―32 指定更新に係る添付書類一覧

2―33 付表6

2―34 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

2―35 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

2―36 誓約書

 

 

●3 変更届様式関係

3-1 変更届出書(様式第4号)

※変更届の提出の際は、変更届出書(様式第4号)と併せて、付表(各サービス事業者の指定に係る記載事項)の提出も必要です。(地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更を除く。)

3-2 変更届添付書類一覧

3-3 変更届添付書類様式

3―4 誓約書(別紙27)

3―5 誓約書(別紙28)

 

 ※変更届は、変更後、10日以内に提出してください。(地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更を除く。)

 

 

●4 介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式関係

4-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)

4-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

4-3 介護給付費算定に係る添付書類一覧

4-4 加算届出書様式集

 

※サービスごとの加算届提出期限

サービスの種類

算定の開始時期

認知症対応型通所介護、

小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護

毎月15日以前に提出⇒翌月から

16日以降に提出⇒翌々月から

認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出された月の翌月から(提出された日が月の初日である場合はその月から)

 

 

●5 廃止・休止・再開届様式関係

5-1 廃止・休止・再開届出書(様式第5号)

 ※廃止届及び休止届は、廃止または休止しようとする日の1月前までに提出してください。

 ※再開届は、再開後、10日以内に提出してください。

このページの担当部署
市民福祉部 高齢・介護福祉課 介護指導グループ
〒895-8650 神田町3-22
電話番号:0996-23-5111 FAX番号:0996-23-5131
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