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居宅介護支援事業様式集

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください

居宅介護支援事業関係の各種様式をダウンロードできますので、どうぞご利用ください。

(※青色の文字をクリックするとダウンロードできます。)

 

居宅介護支援事業者申請関係(指定・更新・変更・廃止・休止・再開)

 

●1 指定申請関係

1―1 指定申請書(様式第1

1-2 付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

1-3 指定申請に係る添付書類一覧

1-4 参考様式1(勤務表)

1-5 参考様式2~12(経歴書等)

1-6 参考様式9(誓約書)

1-7 別紙1(社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票)

 

 

●2 指定更新関係

―1 指定更新申請書(様式第

2-2 付表13居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

2-3 指定更新に係る添付書類一覧

2-4 更新申請書類チェック表

2-5 参考様式1(勤務表)

2-6 参考様式2~12(経歴書等)

2-7 参考様式9(誓約書)

 

 

●3 変更届様式関係

3- 変更届出書様式第号)

3-2 変更届添付書類一覧

3-3 参考様式1(勤務表)

3-4 参考様式2~12(経歴書等)

3-5 参考様式9(誓約書)

 

 ※変更届は、変更後10日以内に提出してください。(居宅介護サービス計画費の請求に関する事項の変更を除く。)

 

 

●4 介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式関係

4-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書別紙3-2

4-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表別紙1

4-3 介護給付費算定に係る体制状況一覧表へ添付する書類一覧

4-4 各種加算届出書様式

 別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 別紙10ー2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

 別紙10-2付表 特定事業所加算(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ)に係る確認書

 別紙30 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書

 ※加算を変更する場合、併せて変更届出書(様式第2号)の提出が必要です。

 

※加算届提出期限

サービスの種類

算定の開始時期

居宅介護支援

毎月15日以前に提出⇒翌月から

16日以降に提出⇒翌々月から

 

 

●5 廃止・休止・再開届様式関係

-1 廃止・休止・再開届出書様式第

 ※廃止届及び休止届は、廃止または休止しようとする日の1月前までに提出してください。

 ※再開届は、再開後、10日以内に提出してください。

 

 

●6 特定事業所集中減算様式関係

6-1 集中減算の取扱い(H30.3~)

6-2 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る判定様式(別添①)

6-3 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に係る判定様式

(紹介率最高法人算定用 別添②)

 6-4 特定事業所集中減算 理由書(提出用兼保存用 別添③-1

 6-5 特定事業所集中減算 理由書(提出用兼保存用 別添③-2、③-3)

 6-6 居宅サービス事業所等の選択に関する説明についての確認書提出一覧表

(別添④)

 6-7 サービスごとの居宅サービス計画数計算書(参考様式)

 6-8 特定事業所集中減算に係るQ&A

 6-9 居宅サービス事業所等の選択に関する説明についての確認書様式

※前期分(3月1日~8月末日)は9月15日まで、後期分(9月1日~2月末日)については、3月15日までに提出してください。なお、平成30年度前期分については、4月1日~8月末日までの作成分とします。

 

 

●7 その他

7-1 厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護(生活援助中心型)を位置付ける場合の(別紙)届出書 ※通知書

 

このページの担当部署
市民福祉部 高齢・介護福祉課 介護指導グループ
〒895-8650 神田町3-22
電話番号:0996-23-5111 FAX番号:0996-23-5131
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