様式第６号（第１２条関係）

　　　　年　　月　　日　

薩摩川内市長　様

施工業者　所 在 地
会 社 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

店舗改装工事完了証明書

下記の店舗等の改装工事が完了したことを証明します。

記

１　店舗等所在地　薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　工事期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　

４　工事請負金額