様式第５号（第１２条関係）

令和　　年　　月　　日

薩摩川内市長　様

申請者　住　　所　
氏　　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　

店舗改装実績報告書

令和　　年　　月　　日付け薩摩川内市指令経第　　　号で決定通知のあった店舗改装を実施したので、薩摩川内市店舗改装費補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて報告します。

改修工事の着手年月日	　令和　　年　　月　　日	
改修工事の完成年月日	　令和　　年　　月　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	□　施工業者の発行する店舗改装工事完了証明書
□　改装工事完了後の建物全体及び施工箇所の写真
□　工事代金領収書の写し（内訳明細の付いたもの）