様式第１２号（第９条関係）
年　　月　　日
薩摩川内市長　殿
申請書　住　所
会社名
氏　名

移転・休業・廃業に係る届出書

　　年　月　日付け薩産第　　号で確定の通知を受けた薩摩川内市創業支援事業補助金について、下記のとおり移転・休業・廃業しましたので、薩摩川内市創業支援事業補助金交付要領第９条の規定により、届け出ます。

記

１　補助金交付（確定）額　　　　　　　　　　　　　　円

２　起業日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　移転・休業・廃業日　　　　　　　年　　月　　日
　　
４　移転・休業・廃業理由
　　
５　移転先の住所