様式第１号(第６条関係)

令和　　年　　月　　日　
　　薩摩川内市長　　様

（設置者）
団体名称 　　　　　 　 　                    

　　　　　　　　　　代表者住所　薩摩川内市　　　　　　　　　　　　 

代表者氏名 　会長　　　　                   印

防犯灯設置費補助金交付申請書

　令和　年度の薩摩川内市防犯灯設置費補助金の交付を受けたいので、薩摩川内市防犯灯設置費補助金交付要領第６条の規定に基づき下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

補助金交付申請額	円	
防犯灯設置場所	　薩摩川内市　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地　　　　外　　　　か所	
設置の方法
※該当する項目の□にレ点を付けてください。	□新　設（□支柱を建て設置・□既存の支柱に共架）
□取替え（□点灯設備の取替え・□支柱の取替え）	
設置する点灯設備（防犯灯）・支柱の種類・設置数
※該当する項目の□にレ点を付けてください。　	□白熱灯　　　基
□蛍光灯　　　基
□ＬＥＤ蛍光灯　　　基

□永久柱　　　本
□木柱　　　本	
工事費	円　　	左
の
財
源
内
訳	市補助金	円	
			自己負担金	円	
工事店名	　	

注　防犯灯設置業者の見積書、防犯灯設置予定の位置図、防犯灯設置前の現地写真を添付すること。

様式第６号（第９条関係）

防　犯　灯　設　置　完　了　届
　令和　　年　　月　　日付けで補助金交付決定を受けた防犯灯設置について下記のとおり完了しましたので、薩摩川内市防犯灯設置費補助金交付要領第９条の規定に基づき提出します。
　
令和　　年　　月　　日　
　薩摩川内市長　　殿
（設置者）
　団体名称　　　　　　　　　　　    　　　　　　　
　
代表者住所　薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　
　
代表者氏名　会長　　　　　　　　　　　印　　　
収支精算書	
工　事　費	　　　　　　円	左
の
財
源
内
訳	市補助金	　　　　　　　　円	
			自己負担金	　　　　　　　　円	
	
防犯灯設置工事完了届
令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　殿
（施工者）
住　所　　　　　　　　　　　　
名　称        　　      　   　
代表者            　　 　　　　　　   印  　
　　　　                                         
　令和　　年　　月　　日に貴団体より申込みのあった防犯灯設置工事は、下記のとおり竣工しましたので、お届けします。
記	
防犯灯設置場所	薩摩川内市　　　　　町　　　　　　　　　　番地　　　外　　か所	
設置した点灯設備（防犯灯）・支柱の種類及び設置数
※該当する項目の□にレ点を付けてください。	
□白熱灯　　基

□蛍光灯　　基

□ＬＥＤ蛍光灯　　基	
□新設…□永久柱　　本・□木　柱　　本

□共架…□九電・NTT柱  　　 本
　　　　
□その他　　　        本
　　　 　	
工事完了年月日	　　　令和　　　年　　　月　　　日	

完
成
検
査	完了届受付日	　　令和　　年　　　月　　　日　受付	
	完成検査日	　　令和　　年　　　月　　　日　実施	
	検査員氏名	　　印	
注　添付書類として、工事店が発行した領収書の写し、防犯灯設置後の現地写真を添付すること。領収書に収入印紙が必要な場合は、収入印紙の貼付をお願いします。
様式第８号（第１１条関係）

令和　　年　　月　　日

薩摩川内市長　　様

（設置者）
　団体名称　　　　　　　　　  　　　　　　　　　

代表者住所　薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　会長　　　　　　　　　　　　　　　印　　

防犯灯設置費補助金請求書

令和　　年　　月　　日付け薩地政第　　　　号で確定通知のあった、令和　年度防犯灯設置費補助金について、薩摩川内市防犯灯設置費補助金交付要領第１１条の規定に基づき、次のとおり請求します。

補助金請求額　　　　　　　　　　円

＜口座振替依頼書＞
金融機関名		
本・支店等名		
預金の種類		
口座番号		
ふりがな
口座名義人