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介護保険各種様式集

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください

介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので,どうぞご利用ください。

(※青色の文字をクリックするとダウンロードできます。)

 

●1 介護認定関係

1―1介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(Excel

1―2介護保険(要介護認定・要支援認定)区分変更申請書(Excel)

1―3要介護認定情報提供申請書(Word)

1―4介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取り下げ願書(Word)

1―5主治医意見書作成料請求書・主治医意見書作成料請求明細書(Word)

1―6主治医意見書作成料請求書・主治医意見書作成料請求明細書(記入例)(Word)

1―7介護保険サービスの種類指定変更申請書(Excel

1-8介護保険(要介護認定・要支援認定)取消申請書(Excel

 

●2 高額介護サービス費関係

2-1介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(Excel

2-2委任状(Word

2-3申請書の書き方と注意点(PDF

 

●3 高額医療合算介護サービス関係

3-1高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(Excel

 

●4 負担限度額認定関係

4-1介護保険負担限度額認定申請書(Word)

4-2介護保険負担限度額認定に係る同意書( Word)

4-3添付書類(通帳の写しの取り方) (PDF)

 

●5 社会福祉法人等による利用者負担額軽減関係

5-1社会福祉法人等による利用者負担額軽減申出書(Word)

5-2社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書(Word)

5-3社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書(記入例)(Word)

5-4軽減対象要件確認書(Word)

 

●6 その他

 6-1介護保険被保険者証等再交付申請書(Word)

 6-2介護保険に係る送付先変更届(Excel

 6-3介護保険住所地特例適用・変更・終了届(Word)

 

このページの担当部署
市民福祉部 高齢・介護福祉課 介護指導グループ
〒895-8650 神田町3-22
電話番号:0996-23-5111 FAX番号:0996-23-5131
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