メニューを閉じる介護保険各種様式集
【1】 介護認定関係
1-01 介護保険（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定）申請書 (Excelファイル: 74.0KB)
1-02 介護保険（要介護認定・要支援認定）区分変更申請書 (Excelファイル: 74.5KB)
1-03 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ願書 (Wordファイル: 29.5KB)
1-04 介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書 (Excelファイル: 41.0KB)
【2】 高額介護サービス費関係
2-01 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 (Excelファイル: 45.0KB)
2-02 委任状（高額介護サービス費） (Wordファイル: 18.1KB)
2-03 申請書の書き方と注意点 (PDFファイル: 465.7KB)
【3】 高額医療合算介護サービス関係
3-01 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (Excelファイル: 289.5KB)
【4】 介護保険負担限度額認定関係
4-01 介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 28.8KB)
4-03 添付書類（通帳の写しのとり方） (PDFファイル: 133.6KB)
4-04 厚生労働省リーフレット（令和3年4月制度改正） (PDFファイル: 753.2KB)
【5】 社会福祉法人等による利用者負担額軽減関係
5-01 社会福祉法人等による利用者負担額軽減申出書 (Wordファイル: 46.0KB)
5-02 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 (Wordファイル: 40.0KB)
5-03 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書（記入例） (Wordファイル: 45.0KB)
5-04 軽減対象要件確認書 (Wordファイル: 41.5KB)
【6】 その他
6-01 介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 20.5KB)
6-02 介護保険に係る送付先変更届 (Excelファイル: 33.0KB)
更新日：2023年03月27日