介護保険各種様式集(事業所向け)

【1】 介護認定関係

1-01 介護保険（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定）申請書 (Excelファイル: 74.0KB)

1-02 介護保険（要介護認定・要支援認定）区分変更申請書 (Excelファイル: 74.5KB)

1-03 要介護認定情報提供申請書 (Wordファイル: 46.5KB)

1-04 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ願書 (Wordファイル: 29.5KB)

1-05 主治医意見書作成料請求書・主治医意見書作成料明細書 (Wordファイル: 22.2KB)

1-06 主治医意見書作成料請求書・主治医意見書作成料明細書（記入例） (Wordファイル: 24.8KB)

1-07 介護保険サービスの種類指定変更申請書 (Excelファイル: 39.5KB)

1-08 介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書 (Excelファイル: 41.0KB)

【2】 居宅サービス計画作成依頼届

2-01 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 50.5KB)

2-02 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模用） (Wordファイル: 47.5KB)

【3】 福祉用具購入・貸与関係

3-01 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 110.0KB)

3-02 別紙1「軽度者に係る福祉用具貸与の利用」の報告書 (Wordファイル: 53.0KB)

3-03 別紙2「軽度者に係る福祉用具貸与の利用」の承認申請 (Wordファイル: 66.5KB)

3-04 サービス担当者に対する照会（依頼） (Excelファイル: 35.5KB)

3-05 軽度者の福祉用具貸与の取り扱い（令和4年3月～） (Wordファイル: 386.5KB)

3-06 別紙3 理由書 (Wordファイル: 33.5KB)

3-07 委任状 (Wordファイル: 38.0KB)

【4】 住宅改修関係

4-01 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 111.5KB)

4-02 居宅介護住宅改修費等変更申請書 (Wordファイル: 26.0KB)

4-03 住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 99.5KB)

4-04 住宅改修が必要な理由書（記入例） (PDFファイル: 234.7KB)

4-05 住宅改修の承諾書 (Excelファイル: 39.0KB)

4-06 事前協議取下申請書 (Wordファイル: 40.5KB)

4-07 住宅改修の手引き (PDFファイル: 8.2MB)

4-08 委任状 (Wordファイル: 38.0KB)

4-09 住宅改修の複数見積りの徴取に関する署名 (Wordファイル: 25.1KB)

【5】 過誤調整関係

5-01 介護給付費明細書過誤調整依頼書 (Excelファイル: 46.0KB)

5-02 記入例 (PDFファイル: 112.8KB)

5-03 介護給付費過誤申立事由コード表 (PDFファイル: 326.7KB)

【6】 事故報告関係

6-01 指定介護サービス事業所事故報告書 (Excelファイル: 36.7KB)

6-02 事故報告マニュアル（PDF文書） (PDFファイル: 373.9KB)

6-03 事故報告書記載例 (Excelファイル: 78.7KB)

【7】 その他

7-01 介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 20.5KB)

7-02 介護保険に係る送付先変更届 (Excelファイル: 33.0KB)

7-03 介護保険適用除外届出書 (Excelファイル: 47.5KB)

7-04 介護保険に係る質問票 (Wordファイル: 73.5KB)

7-05 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 54.0KB)

7-06 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 44.0KB)

7-07 介護保険施設入退所者の異動連絡票 (Excelファイル: 95.0KB)

【8】 ケアプラン会議様式関係

8-01 ケアプラン実施要領 (Wordファイル: 24.7KB)

8-02 ケアプラン点検の流れ (Excelファイル: 16.2KB)

8-03 ケアプラン点検対象者 (Excelファイル: 14.3KB)

8-04 ケアプランチェックシート (Excelファイル: 75.8KB)

8-05 居宅サービス計画書（1表） (Wordファイル: 38.5KB)

8-06 居宅サービス計画書（2表） (Excelファイル: 15.7KB)

8-07 居宅サービス計画書（3表） (Wordファイル: 29.4KB)

8-08 介護確認マニュアル (Excelファイル: 60.7KB)

8-09 介護予防サービス支援計画書 (Excelファイル: 34.5KB)

8-10 介護予防確認マニュアル (Excelファイル: 29.9KB)

8-11 見守り的援助による身体介護算定の承認申請書 (Wordファイル: 51.7KB)

8-12 ケアプラン内容変更届 (Excelファイル: 18.3KB)

8-13 ケアプラン内容変更届の提出が必要ない場合 (Wordファイル: 14.9KB)